Dokumentacja medyczna- źródłem problemów prawnych

Lekarzom szkodzi ich własne brzydkie pismo!

Z kraju; 2013-11-21 [Rzeczpospolita]

Przez niechlujną dokumentację medyczną pacjent może stracić zdrowie, ale i łatwiej wywalczy odszkodowanie.

"Niechlujna" i "niewyraźnie napisana" – tymi epitetami najczęściej prawnicy i ubezpieczyciele określają dokumentację medyczną prowadzoną przez lekarzy. Ci zapominają bowiem wpisywać w historii choroby zlecenia na badania, ich wyniki, daty. Niedokładnie też spisują wywiady.

Długie procesy

Może to mieć daleko idące skutki zarówno dla lekarza, szpitala, jego ubezpieczyciela, jak i dla pacjenta. Zwłaszcza w procesie sądowym, który wytacza chory, podejrzewając lekarza o błąd medyczny.

– Dokumentacja jest tu głównym dowodem. Im więcej jest w niej luk, tym pacjent ma większe szanse wywalczyć odszkodowanie – zauważa Katarzyna Przyborowska, radca prawny prowadząca sprawy o błędy medyczne. Jako przykład podaje brak wpisu w historii leczenia wyników badań.

– Pacjenci przez pełnomocników podnoszą, że do szkody na zdrowiu doszło, bo nie było badań i lekarz postawił złą diagnozę.  Ten broni się, że badania były. A w dokumentacji jest zapisane ich zlecenie, ale nie ma wyników – mówi mecenas Przyborowska.

Co więcej, źle prowadzona dokumentacja wydłuża proces cywilny o odszkodowanie za błąd medyczny lub karny o narażenie życia lub zdrowia pacjenta.  Zazwyczaj trwają kilka lat. Prawnicy zajmujący się błędami medycznymi wielokrotnie podkreślają, że często biegli mają trudności z wydaniem opinii na podstawie „dziurawej" dokumentacji.

Śmierć pacjenta

Lekarz, prowadząc niedokładnie dokumentację, ułatwia pacjentowi wygraną w sądzie, ale przede wszystkim może go skrzywdzić.

– Znany mi jest przypadek, gdy lekarz wypisał zlecenie w dokumentacji na rentgen pacjentowi z bólem barku zamiast wysłać go na EKG. Przez to nie dało się zdiagnozować zawału – mówi  Elżbieta Rusiecka-Kuczałek, przewodnicząca okręgowego sądu lekarskiego warszawskiej izby.

Zmorą pacjentów i aptekarzy są też niewyraźne recepty.

– To może prowadzić do tragedii. W jednym z  przypadków aptekarz błędnie odczytał nazwę leku, podał inny i w efekcie pacjent zmarł – ostrzega Waldemar Truszkiewicz z Polskiego Towarzystwa Medycyny Ubezpieczeniowej. Podkreśla, że lekarze muszą sobie uświadomić, iż nie prowadzą dokumentacji tylko dla siebie. Często analizuje ją później kilka instytucji, m.in. ZUS, NFZ, sąd czy ubezpieczyciel.

Personel medyczny, prowadząc niedokładnie dokumentację, łamie kilka przepisów. Podstawowe mieszczą się w rozporządzeniu ministra zdrowia o dokumentacji medycznej. Dają szczegółowe wytyczne, jak prowadzić historię choroby. Do dokładnego opisu stanu zdrowia chorego zobowiązuje także ustawa o prawach pacjenta oraz kodeks etyki lekarskiej.

Krystyna Barcik, dyrektor Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala w Legnicy, przyznaje, że większą wagę do dokumentacji przykładają młodzi lekarze.

– Oni uczą się, że musi być dokładna. Starsi koledzy nie są przyzwyczajeni do takiego formalizmu, dlatego zdarza się, że ich wpisy są jednozdaniowe –  mówi dyrektor Barcik.

Katarzyna Przyborowska zauważa jeszcze jedną zależność.

– Najlepiej dokumentację prowadzą lekarze w prywatnych klinikach dentystycznych. Tam pacjenci płacą im duże pieniądze za usługi, chcą się więc zabezpieczyć przed ewentualnymi roszczeniami – mówi Przyborowska.

W szpitalu publicznym natomiast w razie ewentualnego procesu odpowiedzialność za złą dokumentację ponosi szpital, a odszkodowanie płaci jego ubezpieczyciel. ("Rzeczpospolita")